ויטמין D ודיכאון

המאמר תורגם ופורסם ברשות המחבר

John Jacob Cannell MD
Executive Director
The Vitamin D Council - (ארגון ללא מטרת רווח שמטרתו להביא סוף לחולי והסבל המיותרים שנובעים מהמגיפה העולמית של חוסר בויטמין D)

ויטמין D ודיכאון

האם פסיכיאטריה היא התחום ברפואה שיכול להסביר הכל אך לא לנבא דבר? אין קבוצת מדענים העובדת קשה יותר כדי לשנות הגדרה זו מאשר National Institute of Mental Health - NIMH.
בין המדענים ב-NIMH חברים המפורסמים ביותר בתחום הפסיכיאטריה וחלק מהם הם הגיבורים האישיים שלי. הם יודעים שאין דבר אכזרי יותר מלהגיד לסובלים מדיכאון קשה (major depression) שמינון פיזיולוגי של ויטמין D ירפא אותם. טענות נמהרות בדבר תוספי מזון ללא מרשם הביאו תקוות למיליוני אנשים והתנפצו על סלע המציאות המדעית. אפילו תוספים היכולים לעזור כגון SAMe, יחס צריכה של אומגה-3/אומגה-6, או הורדה של הומוציסטאין בעזרת מתילציה מתאימה של סוגי ויטמין B/בטאין אינם "מרפאי הכל".
ייתכן שבניית תקוות שווא על ריפוי מחלה כה הרסנית כמו דיכאון קשה אינה פשע רציני שדומה לפשעי העבר בפסיכיאטריה שגרמו להרס משפחות תמימות, כגון לומר לאימהות של סכיזופרנים שהן גרמו למחלת ילדיהן או השתמשו בהעלאת זכרונות שקריים על התעללות מינית. זה אומר שאל לנו לבנות תקוות שווא. ובכל זאת, מה אנו יודעים על מחלת דיכאון קשה וויטמין D?

אור בהיר
אנו יודעים שלפני 15 שנה, פרופסור Walter E. Stumpf מ-University of North Carolina, אחד מחלוצי המחקר של ויטמין D ניבא תפקיד משמעותי בפסיכיאטריה לאור בהיר וויטמין D (מ-1).
אור בהיר בתחום הנראה (ללא התחום ה-UVB המייצר ויטמין D) משפר את מצב הרוח בבירור, למרות שקשה לנהל מחקרים טובים עקב הקושי לייצר תנאים מבוקרים. לכן השאלה היא: האם ויטמין D משפיע על מצב הרוח בצורה שונה או משלימה לאור בהיר?

דיכאון עונתי - SAD - Seasonal Affective Disorder
במחקר של Harris and Dawson‑Hughes מצאו שמתן 400 יחב"ל של ארגוקלציפרול (ויטמין D2 ) לא עזר בשינוי העונתי של מצב הרוח ב-125 נשים בבוסטון ביחס לקבוצת הביקורת (מ-2). שינויים כאלה במצב הרוח יכולים להיות קשים וקשורים לעונת השנה, קו רוחב וחשיפה לשמש. יוצרי המחקר לא בדקו את הרמות של 25(OH)D אך אנו יודעים ש-400 יחב"ל של ארגוקלציפרול קרובים למינון הומאופטי של ויטמין D.
במחקר אחר הראו כביכול שויטמין D אינו משפיע על דיכאון עונתי (מ-3) אך המחברים לא בדקו את התוצר המתאים של ויטמין D. הם בדקו את 1,25(OH)2D3 - קלציטריול שיכול להיות ברמה גבוהה, נמוכה, או נורמלית כמעט בכל מצב. הבדיקה היחידה שמעידה על מלאי ויטמין D, מחסור בויטמין D והתאמה של כמות ויטמין D היא25(OH)D שיוצרי המחקר לא בדקו.

במחקר מבוקר ב-1998 מצאו חוקרים אוסטרליים השפעה חיובית משמעותית של מתן 400 ו 800 יחב"ל של כולקלציפרול (ויטמין D3) לאנשים בריאים. 44 איש קיבלו 400 יחב"ל, 800 יחב"ל, או פלסבו למשך 5 ימים בסוף תקופת החורף במחקר אקראי כפול סמיות. התוצאות (על בסיס דיווח עצמי) הראו שמתן ויטמין D3
השפיע השפעה חיוביית בגודל סטיית תקן מלאה. יוצרי המחקר הסיקו: "חוסר בויטמין D3 מספק הסבר משכנע לדיכאון העונתי (מ-4) .

מחקר אחר שנעשה ב-1999 הראה שמתן חד-פעמי של 100000 יחב"ל בקבוצת נבדקים עם דיכאון עונתי שיפר את מדרג הדיכאון טוב יותר מטיפול באור בהיר. חל שיפור בכל המדדים בקבוצת הויטמין D. חשוב מכך, הייתה התאמה משמעותית בין רמת25(OH)D לבין השיפור במדרג הדיכאון (מ-5) .

חוקרים גרמנים מצאו רמה ממוצעת של 25(OH)D של 46ng/dl באנשים בריאים לעומת 37ng/dl באנשים עם דיכאון (מ-6). חוקרים פינים לא מצאו הבדלים עונתיים בין אנשים עם דיכאון עונתי לבין קבוצת ביקורת. אך גם לא מצאו שינויים עונתיים ברמות של25(OH)D באנשים עם הדיכאון העונתי (מ-7). במחקר אחר נמצא מיתאם ישיר בין רמות 25(OH)D ודירוג בריאות נפשית של קשישים בריאים למרות שמתן 1000 יחב"ל לא שיפר את הדירוג בקבוצה זאת (מ-8).

פחות שמש, יותר דיכאון
על מנת לחזק את הטיעון שחוסר בויטמין D גורם לכמה מצבי דיכאון, אנו צריכים ראייות על כך ששכיחות הדיכאון עלתה במאה האחרונה. במאה האחרונה, הלך המין האנושי והפחית את חשיפתו לשמש. עיור (בניינים גבוהים וזיהום אויר חוסמים/מחלישים את קרינת UVB) , תיעוש (עבודה במפעלים ומשרדים), המכונית (הזכוכית חוסמת UVB), ביגוד (גם ביגוד קל חוסם UVB), חוסמי קרינה כה ועצות רפואיות מוטעות שלעולם לא לחשוף את העור לשמש ללא הגנה.
כל הגורמים הללו תורמים להורדת רמות 25(OH)D . הטיעון של החוקרים Klerman ו Weissman בדבר העליה הדרמטית של הדיכאון ב-80 השנים האחרונות הוא אחד מהממצאים המפורסמים ביותר (וגם השנוי במחלוקת) בפסיכיאטריה המודרנית (מ-9). הטית זיכרון (סוג של זיכרון סלקטיבי) יכולה להסביר חלק מהדיווחים על העלייה בדיכאון. אך האם זה מסביר הכל?

כדי ללמוד עוד על העליה בשיעורי מחלות נפש ב250 שנים עחרונות אני ממליץ על הספר הנהדר The Invisible Plague: The Rise Of Mental Illness From 1750 To The Present, של E. Fuller Torrey - המדען שכונה ע"י הוושינגטון פוסט "הפסיכיאטר המפורסם ביותר באמריקה".

מה הגיע קודם?
האם דיכאון קשור למצבים אחרים הקשורים לחוסר ויטמין D, כגון מחלת לב, סוכרת, יתר לחץ דם, דלקת פרקים שגרונית, או דלדול העצם (אוסטאופורוזיס - "בריחת סידן")? (מ-10). למשל, קיים קשר חזק בין מחלת לב ודיכאון. ויש אינספור תיאוריות המסבירות את זה. ההסבר הפשוט שמחלת לב תגרום לדיכאון אצל כל אדם אינו נכון. לעיתים קרובות, הדיכאון קודם למחלת לב וזה מרמז על גורם שלישי המשפע על שניהם. יתרה מכך, אם דיכאון קשור למחלת לב, צריך לצפות לתמותה גבוהה בלתי מוסברת בקרב הסובלים מדיכאון קשה, ממצא המבוסס היטב (מ-11, 12).
יש לזכור שמשמעות קשר בין 2 תופעות אינה בהכרח השפעה של תופעה אחת על השניה. אם יש קשר בין A ל B, ייתכן ש-A גורם ל-B, ייתכן ש-B גורם ל-A, או גורם/ים אחר/ים משפיע/ים על A ו-B. אם מחלת לב קשורה לדיכאון, האפשרויות הן: דיכאון גורם למחלת לב, מחלת לב גורמת לדיכאון, או גורם בלתי ידוע - אולי חוסר בויטמין D גורם חלקית לשתי התופעות. "אולי" היא מילת המפתח. זכור ששגיאות חמורות בפסיכיאטריה (וברפואה) נעשות כאשר מבלבלים בין קשר לסיבתיות או כאשר מבלבלים בין מאורע עוקב לבין תוצאה.

חוסר בויטמין, מחלות ודיכאון
מה לגבי מחלות אחרות הקשורות בחוסר ויטמין D? מה מסביר את הקשר המובהק בין דיכאון וסוכרת (מ-13), יתר לחץ דם (מ-14), דלקת פרקים שגרונית (מ-15), סרטן (מ-16), סרטן מתקדם (מ-17), סרטן הלבלב (מ-18) וצפיפות עצם נמוכה? (מ-19, 20, 21, 22).
המחקר המועדף על ידינו מראה את הקשר שבין דיכאון לצפיפות העצם שבו כתוב "אנו מניחים שייתכן גורם שלישי בלתי מוגדר כגון סטרואיד אנדוגני שאחראי לשתי התופעות - צפיפות עצם נמוכה ודיכאון." המאמר אינו מזכיר אף מילה אודות ההורמון הסטרואידי 1,25 dihydroxyvitamin D3 שהוא ההורמון האקטיבי של ויטמין D (מ- 22).

לכן, מחלת לב, יתר לחץ דם, סוכרת, דלקת פרקים שגרונית, סרטן וצפיפות עצם נמוכה קשורים לדיכאון. ההסבר יכול להיות שחוסר בויטמין D גורם חלקית למחלות הללו. יש לזכור שלכל המחלות הנ"ל יש גורמים מרובים לכן אנו מניחים שאחוז מסויים נגרם ע"י חוסר בויטמין D. ראה סקירת מחלות הקשורות בחוסר ויטמין D (מ- 23).

האם ויטמין D משפיע על המוח?
בבדיקות מבחנה, ויטמין D מעלה במהירות את הביטוי הגנטי של טירוזין הידרוקסיילס - tyrosine hydroxylase (האנזים המגביל את קצב הביוסינטזה של קטכולאמין) פי שלוש (מ- 24).
שמש הקיץ מעלה את רמת הסרוטונין במוח פי שניים משמש החורף. ממצא זה תואם את השפעת האור בתחום הנראה והשפעת ויטמין D על מצב הרוח (מ- 25).

ויטמין D מעורב בפעילות המוח דרך קולטנים שלו הממוקמים בתאי עצב ותאי גליה. בתאי המוח מבוטאים גנים המשפיעים על האנזימים המעורבים במטבוליזם של ויטמין D. הדיווחים על אפקטים הביולוגיים של ויטמין D במערכת העצבים כוללים ביוסינתזה של גורמים נוירוטרופים, עיכוב סינתזה של nitric oxide synthase (אנזים המשתתף בהעברת מסרים מנוירון לנוירון) ורמה גבוהה של גלוטטיון, דבר מרמז על תפקיד נוגד רעילות (מ- 26).

הראיות מראות שתיתכן השפעה של ויטמין D על מצב הרוח אך ראיות אלה אינן די משכנעות (זכור ששיטת הספרות הרפואית אינה לפרסם לעיתים קרובות מחקרים שליליים). שני המחקרים המוזכרים לעיל השתמשו בויטמין D לטיפול בדיכאון עונתי לא בדיכאון קשה. לא איתרנו מחקר שבו קיבלו מטופלים חשיפה מספקת לאור שמש טבעי, מלאכותי או קיבלו ויטמין D כדי להעלות את הרמה של 25(OH)D ל-35ng/ml ומעלה. כולנו יודעים כיצד אנו מרגישים לאחר שבוע על חוף הים, אך האם זה האור הבהיר, ויטמין D, או משהו אחר?

קיימות ראיות שיש קשר בין דיכאון קשה לרמות נמוכות של ויטמין D. הדיכאון עלה במאה האחרונה ורמות הויטמין D ירדו. קיימות ראיות על קשר בין דיכאון למחלת לב, יתר לחץ דם, סוכרת, דלקת פרקים שגרונית,סרטן וצפיפות עצם נמוכה. כל המחלות נחשבות כנגרמות חלקית מחוסר של ויטמין D. לבסוף, לויטמין D יש השפעות חזקות על המוח, כולל נוירוטרנסמיטרים המעורבים בדיכאון קשה.

דרושים מחקרים נוספים
לכן, ויטמין D יכול לעזור במצב של דיכאון קשה. זה מוקדם לומר. כדי לדעת בוודאות, מטופלים בדיכאון קשה יצטרכו להיות עם רמה בסיסית של25(OH)D ולקבל ויטמין D כדי להעלות את הרמה ל-35ng/ml למשך מספר חודשים ולאחר מכן לבצע השוואה לקבוצה שקיבלה פלסבו. מחקר כזה מעולם לא פורסם.

בכל אופן, זה לא מוקדם לשים לב לעצה הבאה: אם אתה סובל מדיכאון בצע בדיקה של 25(OH)D . אם זה נמוך מ-35ng/ml, יש לך חוסר בויטמין D ואתה צריך להתחיל בטיפול. גם אם איך סובל מדיכאון, בכל אופן בצע בדיקה של 25(OH)D . אם זה נמוך מ-35ng/ml, יש לך חוסר בויטמין D ואתה צריך להתחיל בטיפול.

John Jacob Cannell MD  
Executive Director 2004.03.20

 

מקורות


1. Stumpf WE, Privette TH.: Light, vitamin D and psychiatry. Role of 1,25 dihydroxyvitamin D3 (soltriol) in etiology and therapy of seasonal affective disorder and other mental processes. Psychopharmacology (Berl). 1989;97(3):285-94. Medline


2. Harris S, Dawson-Hughes B.: Seasonal mood changes in 250 normal women. Psychiatry Res. 1993 Oct;49(1):77-87. Medline

3. Oren DA, Schulkin J, Rosenthal NE.: 1,25 (OH)2 vitamin D3 levels in seasonal affective disorder: effects of light. Psychopharmacology (Berl). 1994 Dec;116(4):515-6. Medline

4. Lansdowne AT, Provost SC.: Vitamin D3 enhances mood in healthy subjects during winter. Psychopharmacology (Berl). 1998 Feb;135(4):319-23. Medline

5. Gloth FM 3rd, Alam W, Hollis B.: Vitamin D vs broad spectrum phototherapy in the treatment of seasonal affective disorder. J Nutr Health Aging. 1999;3(1):5-7. Medline

6. Schneider B, Weber B, Frensch A, Stein J, Fritz J.: Vitamin D in schizophrenia, major depression and alcoholism. J Neural Transm. 2000;107(7):839–42. Medline

7. Partonen T, Vakkuri O, Lamberg‑Allardt C, Lonnqvist J.: Effects of bright light on sleepiness, melatonin, and 25‑hydroxyvitamin D(3) in winter seasonal affective disorder. Biol Psychiatry. 1996 May 15;39(10):865–72. Medline

8. Kenny AM, Biskup B, Robbins B, Marcella G, Burleson JA.: Effects of vitamin D supplementation on strength, physical function, and health perception in older, community‑dwelling men. J Am Geriatr Soc. 2003 Dec;51(12):1762–7. Medline

9. Klerman GL, Weissman M.: MIncreasing rates of depression. JAMA. 1989 Apr 21;261(15):2229–35. Medline

10. Zittermann A.: Vitamin D in preventive medicine: are we ignoring the evidence? Br J Nutr. 2003 May;89(5):552–72.. Medline

11. Rugulies Rץ: Depression as a predictor for coronary heart disease. a review and meta‑analysis. Am J Prev Med. 2002 Jul;23(1):51–61. Medline

12. Cuijpers P, Smit F.: Excess mortality in depression: a meta‑analysis of community studies. J Affect Disord. 2002 Dec;72(3):227–36.. Medline

13. Musselman DL, Betan E, Larsen H, Phillips LS.: Relationship of depression to diabetes types 1 and 2: epidemiology, biology, and treatment. Biol Psychiatry. 2003 Aug 1;54(3):317–29. Medline

14. Scherrer JF, Xian H, Bucholz KK, Eisen SA, Lyons MJ, Goldberg J, Tsuang M, True WR.: A twin study of depression symptoms, hypertension, and heart disease in middle‑aged men. Psychosom Med. 2003 Jul–Aug;65(4):548–57. Medline

15. Abdel‑Nasser AM, Abd El‑Azim S, Taal E, El‑Badawy SA, Rasker JJ, Valkenburg HA.: Depression and depressive symptoms in rheumatoid arthritis patients: an analysis of their occurrence and determinants. Br J Rheumatol. 1998 Apr;37(4):391–7. Medline

16. Benedito Monleon MC, Lopez Andreu JA, Serra EstellesI I, Harto Castano M, Gisbert Aguilar J, Mulas Delgado F, Ferris I Tortajada J.: Psychological sequelae in longterm cancer survivors. An Esp Pediatr. 2000 Dec;53(6):553–60. Medline

17. Smith EM, Gomm SA, Dickens CM.: Assessing the independent contribution to quality of life from anxiety and depression in patients with advanced cancer. Palliat Med. 2003 Sep;17(6):509–13. Medline

18. Carney CP, Jones L, Woolson RF, Noyes R Jr, Doebbeling BN.: Relationship between depression and pancreatic cancer in the general population. Psychosom Med. 2003 Sep–Oct;65(5):884–8. Medline

19. Yazici KM, Akinci A, Sutcu A, Ozcakar L.: Bone mineral density in premenopausal women with major depressive disorder. Psychiatry Res. 2003 Mar 25;117(3):271–5. Medline

20. Coelho R, Silva C, Maia A, Prata J, Barros H.: Bone mineral density and depression: a community study in women. J Psychosom Res. 1999 Jan;46(1):29–35. Medline

21. Michelson D, Stratakis C, Hill L, Reynolds J, Galliven E, Chrousos G, Gold P. Bone mineral density in women with depression. N Engl J Med. 1996 Oct 17;335(16):1176–81. Medline

22. Robbins J, Hirsch C, Whitmer R, Cauley J, Harris T.: The association of bone mineral density and depression in an older population. J Am Geriatr Soc. 2001 Jun;49(6):732-6. Medline

23. Zittermann A.: Vitamin D in preventive medicine: are we ignoring the evidence? Br J Nutr. 2003 May;89(5):552–72. Medline

24. Puchacz E, Stumpf WE, Stachowiak EK, Stachowiak MK.: Vitamin D increases expression of the tyrosine hydroxylase gene in adrenal medullary cells. Brain Res Mol Brain Res. 1996 Feb;36(1):193–6. Medline

25. Lambert GW, Reid C, Kaye DM, Jennings GL, Esler MD.: Effect of sunlight and season on serotonin turnover in the brain. Lancet. 2002 Dec 7;360(9348):1840–2. Medline

26. Garcion E, Wion‑Barbot N, Montero‑Menei CN, Berger F, Wion D.: New clues about vitamin D functions in the nervous system. Trends Endocrinol Metab. 2002 Apr;13(3):100–5. Medline